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2016年度天津市大学生医保政策指南
2015-12-31 11:04  

2016年天津市大学生参加居民基本医疗保险及相关险种政策指南

 第一部分 参保登记、缴费

1.     本政策指南适用的学生范围

在本市各级各类普通高等学校(含高职高专学校)全日制学校就读的非在职大学生

2.     参保缴费时间

每年91日至1231日办理参保缴费手续,逾期不再受理。

3.     2016年度居民医保筹资标准是多少?

每人每年830元,其中个人缴费100元,政府补助730元。属于特殊困难身份的符合国家及本市有关规定的学生儿童,经所在学校认定,享受政府全额补助,个人不缴费。

4.     特殊困难身份人员有哪些?

重度残疾人员。经残疾人联合会认定,残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定凭证为《中华人民共和国残疾人证》。

享受低保待遇人员。经民政部门认定,领取最低生活保障金的人员。认定凭证为《天津市最低生活保障金领取证》。

特困救助人员。经民政部门认定,享受特困救助的困难家庭人员,认定凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》。

城镇低收入家庭未成年人。经街镇劳服中心认定,家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的未成年人。认定凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

助贷学生。认定的凭证为《国家助学贷款借款合同》。

5.     如何办理参保手续?

以学校为单位参保,在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。

入学一年内获得国家助学贷款的学生,可在获得助学贷款年度内申请办理退费。对于因死亡造成退费的人员,申报时限为参保年度的1231日以前,逾期不再受理。

                      第二部分  医保待遇

1、享受待遇期限

享受待遇期限为参保缴费次年1月份至12月份,未参加当年度居民医保的新入学大学生,自当年91日享受待遇,91日至1231日享受当年居民医保待遇,自次年11日至1231日享受下一年居民医保待遇。

2、待遇报销标准

项目

住院

门诊特殊病

普通门诊

报销比例

一级医院(含药店)

80%

65%

50%

二级医院

70%

60%

不报销

三级医院

60%

55%

不报销

起付标准

500元(一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗,或者发生两种门诊特定病,合并执行一个起付标准)

500

最高支付限额

18万元

3000

门诊特殊病包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗,癌症的放疗、化疗和镇痛治疗,糖尿病,肺心病,红斑狼疮,偏瘫,精神病,肝移植术后抗排异治疗,血友病,癫痫,再生障碍性贫血,慢性血小板减少性紫癜。

3、医药费如何报销?

一是联网报销。凭社会保障卡或居民身份证(户口薄)在联网定点医疗机构就诊的,只需交纳个人应付的费用,其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。

二是垫付医药费报销。发生垫付医疗费用的,由现在就读学校负责统一归集垫付医疗费用单据及相关材料,转交学生医保服务中心或直接到所在地社保分中心申报录入。医疗保险经办机构将报销款转至社会保障卡账户。暂未领取社会保障卡的,在首次办理申报手续时,应到所在地医疗保险经办机构开立结算账户。垫付医药费所需材料是:

门(急)诊单据明细

圆角矩形:1.天津市医疗机构门诊专用收据(盖现金收讫章、医疗保险章或医保专用章、全额垫付章)2.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)3.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)4.诊断证明书(盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章)5.身份证或户口本复印件6.全额垫付情况说明(盖学校公章)

急诊留观单据明细

圆角矩形:1.诊断证明书(盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章、急诊章)2.天津市医疗机构门诊专用收据(盖现金收讫章、全额垫付章、急诊章)3.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)4.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)5.身份证或户口本复印件6.天津市医疗机构住院专用收据复印件7.全额垫付情况说明(盖学校公章)注:诊断证明书需写明“*年*月*日因***病留观,后由*年*月*日转入住院治疗。”

门诊特殊病单据明细

圆角矩形:1.天津市医疗机构门诊专用收据(盖现金收讫章、医疗保险或医保专用章、全额垫付章)2.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)3.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)4.门诊特殊病登记表复印件5.身份证或户口本复印件6.诊断证明书(盖诊断证明章、医疗保险章或医保专用章)7.全额垫付情况说明(盖学校公章)

住院单据明细

圆角矩形:普通住院所需材料1.诊断证明书(盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章)2.医疗机构住院专用收据(盖现金收讫章、医疗保险或医保专用章)3.住院病案(病历)首页,入院记录。出院小结或出院记录(盖病案室章)住院病案若为骑缝章,需上报全部病案4.住院费用总明细(医疗保险或医保专用章)5身份证或户口本复印件6.全额垫付情况说明(盖学校公章)

圆角矩形:返还原籍期间住院还需要1.当地医院等级证明(盖医院章)2.回原籍证明(学校开具盖学校章)3.原籍地户口本复印件本市转诊转院至外地还需1.转诊转院登记表(盖医院章、社保分中心章)2.当地医院等级证明(盖医院章)3.全额垫付情况说明(盖学校公章)异地急症住院还需1.病历复印件2.当地医院等级证明(盖医院章)3.诊断证明(盖急诊章)4.全额垫付情况说明(盖学校公章)

4、如何办理住院登记?

在定点医院住院就医,应当首先办理住院登记,确保正常享受医保待遇。具体手续是:在联网医院持社会保障卡或居民身份证(户口簿)、住院证,于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在医院网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》,办理参保人员住院登记。在未联网医院住院或因故不能在医院办理住院登记的,到其参保缴费地社保经办机构受理登记岗办理。

5、如何办理门诊特殊病登记?

门诊特殊病患者在诊断定点医院由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》,持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。

6、异地就医医疗费用报销

参保人员在四类情况下异地就医给予报销,一是临时外出期间因急症发生的医疗费用;二是本市户籍学生儿童在外地就读期间和非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是外地长期居住已经办理异地安置手续的的本市参保人员;四是因病情需要转往外埠住院治疗的.上述情况发生的医疗费用,先由本人垫付,回天津后按照垫付医药费用报销的相关程序办理。

意外伤害

1、享受待遇期限

意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。参保大学生毕业离校在当年度居民医保待遇享受期内发生意外伤害的,可继续申请意外伤害附加险理赔,由参保学校所属商业保险公司给付。

2、待遇标准

一是意外医疗:参保人员发生6000元以下的医疗费用,报销比例为70%6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%,最高支付限额为35万元。

二是意外伤残:因意外导致身体残疾的给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。

三是意外身故:因意外导致死亡的,一次性补助5万元。

3、除外责任

不属于意外伤害附加保险报销范围的是:

(1) 有隐瞒、欺诈行为的;

(2) 自伤、自残、自杀的;

(3) 合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

(4) 酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;

(5) 酗酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物得影响而导致意外伤害的;

(6) 参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的;

(7) 因违反治安管理法律法规得行为导致意外伤害的;

(8) 赔偿责任应当有第三人承担的;

(9) 补偿责任应当由工伤保险基金承担;

(10)在境外发生意外伤害医疗费用的。

(11)因突发疾病遭受身体伤害,经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的。

4、费用报销

学生儿童发生意外伤害后,由本人垫付全部医疗费用,由所在学校、托幼机构联系所属保险公司为其办理理赔手续。所需材料为:

意外伤害附加保险金申请材料

一般材料

1、事故者身份证明 2、门诊病历 3、住院病历及出院小结

4、意外事故证明 5、银行存折(卡)复印件

意外伤害

意外伤残

意外身故

特殊材料

1、  医疗费用收据原件及诊断证明书

2、  医疗费用清单或处方

3、  检查报告单

1、  有关部门出具的意外事故证明

2、  残疾鉴定报告

1、  有关部门出具的意外身故证明

2、  丧葬火化证明

3、  居民死亡医学证明或法医鉴定书

4、  受益人身份证明

5、  受益人与事故者关系证明

服务管理

学生意外伤害附加保险承保公司联系方式:

单位名称

报案电话

咨询联系人

咨询电话

阳光人寿保险股份有限公司天津分公司

95510

马经理

58580871

中国人民财产保险股份有限公司天津分公司

95518

孙经理

24386903

中国大地财产保险股份有限公司天津分公司

95590

郝经理

58121897

中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司

95500

魏经理

27818030

中国人寿保险股份有限公司天津分公司

95519

崔经理

58693077

中华联合保险股份有限公司天津分公司

95585

贾经理

28456228

泰康人寿保险股份有限公司天津分公司

95522

丰经理

27827407

中国平安财产保险股份有限公司天津分公司

95511

刘经理

58817574

     

天津市人力社保咨询服务热线:12333

天津市学生医保服务中心电话:59908268

地址:南开区南丰路宝利国际广场博朗园1号楼23

天津市人力资源和社会保障网:www.tj.lss.gov.cn

天津医保诚信网:www.yibaocx.com

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